Strattera et le TDAH : ce qu'est un traitement non stimulant
Je vais le dire tout de suite, parce que c'est la première chose qui compte : je n'ai pas pris de Strattera. J'ai pris du méthylphénidate, la Ritaline, pendant quatre mois, et je l'ai arrêté. L'atomoxétine, je ne la connais que de l'extérieur. Pas de l'intérieur d'un corps qui l'a essayée.
Alors pourquoi cet article. Parce que la Strattera revient sans arrêt dans les recherches des gens : c'est le traitement du TDAH non stimulant le plus connu, et c'est aussi le plus mal expliqué. On lit qu'elle "marche moins bien", qu'elle "ne fait rien", qu'elle est "pour ceux qui ne supportent pas la Ritaline". C'est flou et parfois faux. J'ai lu la littérature là-dessus, et je peux au moins t'expliquer proprement de quoi on parle.
L'atomoxétine, c'est quoi exactement
La Strattera est le nom commercial de l'atomoxétine. C'est un traitement du TDAH non stimulant. Concrètement, ça veut dire qu'elle n'appartient pas à la même famille que la Ritaline, le Concerta ou les amphétamines. Elle agit sur le cerveau autrement.
Les stimulants augmentent surtout la disponibilité de la dopamine, et aussi de la noradrénaline, dans des zones liées à l'attention. L'atomoxétine, elle, est ce qu'on appelle un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline. Elle laisse la noradrénaline plus longtemps active dans la fente synaptique, notamment dans le cortex préfrontal, la région du cerveau qui gère la concentration, le contrôle de l'impulsivité et la planification. Elle touche la dopamine de façon plus indirecte et plus localisée. Pas le circuit de la récompense au sens large.
Cette différence n'est pas un détail de pharmacologie. C'est elle qui explique presque tout le reste : le délai d'action, le profil d'effets, le fait qu'elle ne soit pas sur ordonnance sécurisée et qu'elle ne présente pas de potentiel d'usage détourné. L'atomoxétine ne provoque pas l'effet "coup de fouet" que certains cherchent dans les stimulants. Pour le TDAH, ce n'est pas un défaut.
La grande différence avec les stimulants : le temps
Voilà le point que je trouve le plus important, et le plus mal compris. Un stimulant agit le jour même. La première fois que j'ai pris de la Ritaline, j'ai senti quelque chose changer en moins d'une heure. L'atomoxétine ne fonctionne pas comme ça du tout.
Elle se prend tous les jours, et son effet se construit progressivement. La plupart des sources cliniques parlent de quatre à six semaines, parfois plus, avant de pouvoir juger correctement si elle aide. Ce n'est pas un médicament qu'on prend "quand on en a besoin". C'est un médicament de fond, comme un antidépresseur dans sa logique d'installation lente.
Cette lenteur a deux conséquences pratiques. La première, c'est qu'il faut de la patience, et la patience n'est pas exactement la spécialité du cerveau TDAH. Beaucoup de gens arrêtent trop tôt en pensant que "ça ne marche pas", alors qu'ils n'ont pas encore atteint la fenêtre où on peut juger. La deuxième, c'est qu'elle couvre la journée entière, y compris le matin et le soir, sans le crash de fin d'après-midi que je connaissais avec la libération immédiate du méthylphénidate. Tu ne sens pas l'effet monter et redescendre. C'est plus lisse.
Quand un médecin propose un non stimulant
Les recommandations comme celles du NICE britannique placent généralement les stimulants en première intention chez l'adulte, parce que ce sont eux qui ont l'effet moyen le plus fort. L'atomoxétine arrive souvent dans un deuxième temps. Voici les situations où elle entre dans la conversation.
Quand les stimulants ont été essayés et mal tolérés. Insomnie ingérable, perte d'appétit trop importante, anxiété qui monte, ou cet aplatissement émotionnel que j'ai moi-même connu. Un non stimulant change de mécanisme, et parfois ça change tout.
Quand il existe une contre-indication ou une prudence cardiaque particulière, ou quand un médecin préfère éviter un produit à fort potentiel d'usage détourné, par exemple s'il y a un antécédent d'addiction. L'atomoxétine n'est pas une substance contrôlée et ne se détourne pas.
Quand il y a une comorbidité anxieuse marquée. Les stimulants peuvent aggraver l'anxiété chez certaines personnes. L'atomoxétine, dans plusieurs études, semble plutôt neutre ou légèrement favorable sur ce plan. Je reste prudent sur le mot "semble", parce que les données sont moins épaisses que pour les stimulants, mais c'est une raison qui revient souvent en pratique clinique.
Et parfois, simplement, par préférence. Quelqu'un qui ne veut pas d'un effet "interrupteur", qui veut un médicament qu'on ne sent pas démarrer chaque matin, peut s'orienter vers un non stimulant en connaissance de cause. Aucune de ces raisons ne fait de l'atomoxétine un second choix médiocre. C'est un autre outil.
Les effets indésirables, sans les minimiser
Un médicament non stimulant n'est pas un médicament sans effets. Ce serait malhonnête de le présenter comme une option douce et lisse.
Les effets les plus rapportés avec l'atomoxétine sont des troubles digestifs au démarrage, nausées en particulier, une baisse d'appétit, de la fatigue ou de la somnolence chez certains, des sensations de bouche sèche, et parfois des troubles du sommeil. Elle peut augmenter légèrement la fréquence cardiaque et la pression artérielle, comme les stimulants, ce qui justifie une surveillance. Chez l'homme adulte, des effets sexuels sont possibles. Et la notice porte une mise en garde sur la surveillance des pensées suicidaires, surtout en début de traitement chez les plus jeunes, ce qui veut dire qu'on n'est jamais censé débuter ce traitement sans un suivi rapproché.
Beaucoup de ces effets sont plus marqués les premières semaines puis s'atténuent, et ils dépendent souvent de la vitesse d'augmentation de la dose. Le principe "commencer bas, augmenter lentement" vaut ici aussi. Si quelque chose ne passe pas, ça se discute avec le médecin, ça ne se subit pas.
Les autres non stimulants : guanfacine et viloxazine
L'atomoxétine n'est pas seule dans la catégorie. Deux autres molécules méritent d'être nommées, même si elles ne sont pas toutes disponibles partout.
La guanfacine, vendue sous le nom d'Intuniv en forme à libération prolongée, est un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques. À l'origine c'était un antihypertenseur. Elle agit, là encore, sur le système noradrénergique du cortex préfrontal, mais autrement que l'atomoxétine. Elle est surtout étudiée et indiquée chez l'enfant et l'adolescent, beaucoup moins chez l'adulte. Elle peut entraîner de la somnolence et une baisse de la tension. Certains médecins l'utilisent en complément d'un stimulant plutôt que seule.
La viloxazine à libération prolongée, commercialisée sous le nom de Qelbree, est la plus récente. Elle a été approuvée aux États-Unis, d'abord pour l'enfant puis pour l'adulte. C'est aussi un non stimulant qui agit sur la noradrénaline, avec une action sur la sérotonine. En France et dans une grande partie de l'Europe, elle n'est pas commercialisée à ce jour. Si tu en entends parler, c'est probablement via du contenu anglophone. Je la cite pour que tu saches qu'elle existe, pas parce qu'elle est une option concrète près de chez toi.
Il y a enfin le bupropion, le Wellbutrin, qui est un antidépresseur parfois utilisé hors indication officielle pour le TDAH. Ce n'est pas un médicament du TDAH au sens strict, et j'en parle séparément dans l'article sur le Wellbutrin et le TDAH.
Ce que j'en pense, en restant à ma place
Je n'ai pas pris la Strattera, donc je ne peux pas te dire "ça m'a fait ça". Ce que je peux dire, c'est ce que ma lecture m'a appris, et ce que j'aurais aimé savoir quand je me posais des questions sur les médicaments.
Premièrement, l'idée que les non stimulants seraient "faibles" est une simplification. La méta-analyse de Cortese et ses collègues, publiée en 2018, montre que les stimulants ont en moyenne un effet plus fort chez l'adulte. C'est vrai en moyenne. Mais une moyenne n'est pas une personne. Quelqu'un qui ne tolère pas les stimulants n'a aucun bénéfice d'un effet moyen plus élevé qu'il ne peut pas utiliser. Pour cette personne précise, le bon traitement est celui qu'elle peut prendre.
Deuxièmement, je trouve la logique d'installation lente intéressante. Une partie de ce qui m'a gêné avec la Ritaline, c'était précisément le côté "interrupteur" : effet net qui monte, effet net qui retombe, et le moi de 19h qui n'était pas le moi de 11h. Un traitement qui se diffuse au lieu de cogner, sur le papier, ça me parle. Mais je dis bien sur le papier. Je ne l'ai pas vécu.
Troisièmement, ce que j'ignore. Je ne sais pas si l'atomoxétine donne, elle aussi, une forme d'aplatissement émotionnel chez certains. Je ne sais pas comment elle se compare à un stimulant bien dosé sur le long terme dans la vraie vie, parce que les études durent rarement assez longtemps. Et je ne sais pas quel non stimulant conviendrait à quelqu'un en particulier. Personne ne le sait à l'avance. C'est précisément le travail du médecin de tâtonner avec toi.
Si tu cherches des leviers en dehors des médicaments, j'ai aussi écrit sur les nootropiques que j'ai testés : ce n'est pas équivalent à un traitement et je ne prétends pas le contraire, mais ça fait partie du tableau. Et si tu n'as pas encore de diagnostic posé, le vrai point de départ reste le parcours de diagnostic : aucune décision de traitement ne se prend correctement sans lui.
Questions fréquentes
La Strattera est-elle un stimulant ?
Non. La Strattera, ou atomoxétine, est un traitement du TDAH non stimulant. Elle agit principalement sur la noradrénaline, sans l'effet rapide et le potentiel d'usage détourné des stimulants comme le méthylphénidate. Elle n'est pas soumise au cadre de l'ordonnance sécurisée.
Combien de temps avant que la Strattera fasse effet ?
L'atomoxétine agit progressivement. La plupart des sources cliniques évoquent quatre à six semaines de prise quotidienne, parfois davantage, avant de pouvoir juger correctement son efficacité. Contrairement à un stimulant, elle ne produit pas d'effet le jour même.
Pourquoi un médecin propose-t-il un traitement TDAH non stimulant ?
En général quand les stimulants ont été mal tolérés, en cas de prudence cardiaque, quand on veut éviter un produit détournable, ou en présence d'une anxiété importante. La préférence du patient pour un effet plus lisse compte aussi. Ce n'est pas un choix de second rang, c'est un autre mécanisme.
Quels sont les effets secondaires de l'atomoxétine ?
Les plus rapportés sont des nausées et troubles digestifs au démarrage, une baisse d'appétit, de la fatigue ou somnolence, une bouche sèche, parfois des troubles du sommeil et une légère hausse de la fréquence cardiaque. La notice porte une mise en garde sur la surveillance de l'humeur en début de traitement, d'où la nécessité d'un suivi.
La Strattera est-elle aussi efficace que la Ritaline ?
En moyenne, les méta-analyses donnent un effet un peu plus fort aux stimulants chez l'adulte. Mais une moyenne ne dit rien d'une personne en particulier. Pour quelqu'un qui ne tolère pas les stimulants, un non stimulant qu'il peut réellement prendre est le meilleur traitement, point.
Quels autres médicaments TDAH non stimulants existent ?
À côté de l'atomoxétine, on cite la guanfacine à libération prolongée (Intuniv), surtout étudiée chez l'enfant, et la viloxazine à libération prolongée (Qelbree), approuvée aux États-Unis mais pas commercialisée en France. Le bupropion (Wellbutrin) est parfois utilisé hors indication officielle.
Références
- Cortese, S. et al. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738. PubMed
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE guideline NG87. nice.org.uk
- Faraone, S. V. & Glatt, S. J. (2010). A comparison of the efficacy of medications for adult attention-deficit/hyperactivity disorder using meta-analysis of effect sizes. The Journal of Clinical Psychiatry, 71(6), 754-763. PubMed